Préface à la traduction française de « Marijuana Medical Handbook, a Guide to Therapeutic Use » de Ed Rosenthal, Dale Gieringer et Tod Mikuriya, 1998, Editions du Lézard, Paris.
Docteur Bertrand Lebeau
C’est un plaisir pour moi de préfacer la traduction française de « Marijuana Medical Handbook, a Guide to Therapeutic Use » de Ed Rosenthal, Dale Gieringer et Tod Mikuriya. A ma connaissance, c’est, en français, le premier guide pratique pour l’utilisateur de cannabis à des fins thérapeutiques. Il vient après plusieurs ouvrages essentiels parmi lesquels « L’empereur est nu » de Jack Herer et « Cannabis, la médecine interdite » de Lester Grinspoon et James Bakalar tous deux aux Editions du Lézard ainsi que « Le cannabis est-il une drogue ? » et « Le chanvre renaissance du cannabis » de Michka publiés par Georg.
L’histoire des utilisations thérapeutiques du cannabis est aussi vieille que l’humanité. Mais son histoire moderne est très singulière. On peut la faire commencer autour des années 1840 lorsqu’un jeune médecin irlandais travaillant à Calcutta, O’ Shaugnessy, le redécouvrit et « commença à en prescrire à ses patients atteints de la rage, de rhumatismes, d’épilepsie ou de tétanos » ( Cannabis la médecine interdite, p. 22). A partir de là, le monde médical se passionna pour cette plante au point que « de 1842 au tournant de ce siècle, le cannabis représentait la moitié de la totalité des ventes de médicaments. » (L’empereur est nu, p. 67). Pourtant, dés la fin du XIX° siècle, son usage médical commençait à décliner. Il est faut noter que cette désaffection est antérieure à la vague de prohibition du cannabis qui va se développer dans tous les pays occidentaux à partir du début de notre siècle.
Comprendre les raisons de cette désaffection c’est entrer de plein pied dans la définition « moderne » du médicament. A partir du début du XIX° siècle, les progrès de la chimie allaient permettre d’isoler les principes actifs de nombreuses plantes, « plus efficaces, mieux dosables et plus constants dans leurs effets que les simples extraits utilisés jusqu’alors. » (Jean-Claude Dousset, Histoire des médicaments des origines à nos jours, Payot, 1985, p. 228). Dés 1805, l’allemand Sertürner isolait l’un des alcaloïdes de l’opium, la morphine. La révolution des alcaloïdes commençait.
Tout au long du siècle, les découvertes s’accumulent : la codéine est isolée en 1832, la papavérine en 1848 toujours à partir de l’opium. Mais ce sont aussi la quinine extraite du Quinquina, la colchicine de la Colchique, la caféine, la théobromine, la nicotine. En 1859, Niemann isole la cocaïne des feuilles de l’Erythroxylon Coca. En 1885, Nagaï extrait l’éphédrine de l’Ephedra vulgaris. Tous ces principes actifs constituent des motifs chimiques qu’il est tentant de bricoler pour obtenir des produits semi-synthétiques. A peine modifiée, l’éphédrine donnera naissance à un produit infiniment plus puissant qu’elle, l’amphétamine. Cette révolution rencontre une autre innovation technique promise à un brillant avenir : la seringue hypodermique. Tous ces alcaloïdes sont parfaitement solubles dans l’eau et, de fait, le premier produit à être utilisé par voie injectable sera la morphine.
Or le cannabis ne participe pas de cette révolution. Il en est même profondément exclu. Et pour cause. Tout d’abord, on ne parvenait pas à isoler ses principes actifs.. La raison en est qu’il ne s’agissait ni d’alcaloïdes ni même de glucosides mais de motifs moléculaires bien plus complexes. Ce n’est qu’en 1964 que Raphaël Méchoulam parviendra à isoler le premier cannabinoïde qui est aussi son principal principe psychoactif : le delta9tetrahydrocannabinol ou THC. On connaît aujourd’hui une soixantaine de cannabinoïdes présentant des potentialités thérapeutiques. Ensuite, si les produits du cannabis ont une grande affinité pour les graisses, une grande lipophilie, raison pour laquelle on les trouve longtemps dans l’organisme, ils ne sont pas, en revanche, solubles dans l’eau. Immense inconvénient quand le fin des fins pour un médicament vraiment moderne est d’être injecté. Enfin, « la puissance des préparations à base de cannabis, elle aussi, était variable selon les cas et les réactions individuelles au cannabis ingéré par voie orale semblaient inégales et imprévisibles. » (“Cannabis, la médecine interdite“, p. 26). Bref, le cannabis relevait de l’herboristerie du passé. Puis sa prohibition et les campagnes hystériques contre sa dangerosité semblèrent signer définitivement sa condamnation. Non seulement le cannabis ne serait jamais un médicament, au sens moderne de ce terme, mais l’herbe qui rend fou (reefer madness) devait être combattue par tous les moyens. En 1941, le cannabis était supprimé de la Pharmacopée américaine et en 1953 de la Pharmacopée française. Dans le même temps, le chanvre à tisser était détrôné par les fibres synthétiques. La messe était dite.
Et il en fut ainsi pendant une bonne trentaine d’années, du « Marijuana Tax Act” américain (1937) jusqu’au milieu des années 60 lorsque la jeunesse occidentale commença à le consommer à des fins récréatives ou, comme on dit aussi pour se « défoncer », et à en faire l’un des symboles de sa révolte. Jusqu’en 1976, les publications sur le cannabis et sur ses usages thérapeutiques se multiplièrent. Comme l’écrit Jack Herer : « Une multitude de chercheurs tint bientôt la preuve que le cannabis était recommandé en cas d’asthme, de glaucome, de nausées consécutives à la chimiothérapie, d’anorexie, de tumeurs, aussi bien qu’en qualité d’antibiotique général. Ses effets thérapeutiques étaient tout aussi remarquables en cas d’épilepsie, de maladie de Parkinson, de scléroses de toutes sortes, de dystrophie. » (“L’empereur est nu“, p. 68). Ce mouvement fut brisé net en 1976 lorsque l’administration Ford, en accord avec le National Institut on Drug Abuse (NIDA) et la Drug Enforcement Adminstration (DEA), décida d’interdire toute recherche indépendante sur les usages médicaux du cannabis.
Ce n’est pas le lieu de raconter les épisodes d’une bataille qui fait rage aux États-Unis depuis plus de vingt ans. Pour ne donner que ce seul exemple, mais il dit tout, Jack Herer rapporte que l’administration Reagan avait fait circuler en septembre 1983 une note d’intention à l’adresse des universitaires et des chercheurs leur demandant de détruire tous les travaux et ouvrages publiés sur le cannabis thérapeutique et détenus dans les bibliothèques…De même, et malgré les efforts de la National Organisation for the Reform of Marijuna Laws (NORML), jamais le gouvernement américain n’est revenu sur le classement du cannabis dans le Tableau I des drogues, le plus restrictif, celui pour lequel aucune indication thérapeutique n’est reconnue. Seul le THC de synthèse (Marinol) a été reclassé en 1985 dans le tableau II. De même, seuls huit patients bénéficient encore aujourd’hui d’un protocole compassionnel leur permettant d’avoir légalement accès à du cannabis. Par dérision il est appelé « foin du Mississippi » à cause de sa très faible teneur en THC…Ce protocole, apte à décourager les plus fanatiques amateurs de remplissage de dossiers et de questionnaires, fut définitivement interrompu en 1991 pour la raison qu’il envoyait à l’opinion publique le « mauvais message ».
Pourtant, et c’est tout le paradoxe de la situation américaine, 35 États ont promulgué des lois destinées à permettre l’utilisation du cannabis à des fins médicales. Le dernier épisode, et non des moindres, date de novembre 1996 lorsque les électeurs de l’Etat de Californie votèrent la fameuse « proposition 215 ». Elle autorise, après accord d’un médecin, les personnes victimes de maladies graves ou ceux qui leur donnent directement des soins à posséder et cultiver du cannabis pour l’usage personnel du patient. Cette proposition est, bien entendu, en totale contradiction avec la loi fédérale et fait l’objet, depuis lors, d’un de ces bras de fer juridiques dont les américains ont le secret. Autre bras de fer, celui qui concerne les « cannabis buyer’s clubs », clubs d’acheteurs destinés aux malades. Le premier a été ouvert par Dennis Peron à San Francisco après que 80% des habitants se soient prononcés en 1992 en faveur de l’utilisation thérapeutique du cannabis. Il a compté jusqu’à 3000 membres en 1995 dont plus de la moitié étaient infectés par le virus du sida. Depuis, le gouvernement fédéral a fermé ces clubs d’acheteurs. Mais les municipalités de San Francisco et d’Oakland ont annoncé leur intention d’en ouvrir de leur propre autorité. La bataille continue…
Ce n’est bien-sûr pas un hasard si la ville de San Francisco, qui compte une importante communauté homosexuelle lourdement frappée par le sida, a été à la pointe du combat pour le cannabis thérapeutique. L’une des propriétés du cannabis est son action orexigène c’est à dire stimulatrice de l’appétit, une action mise à profit pour lutter contre le syndrome cachectique du sida (amaigrissement, dénutrition). Or, si l’on dispose de produits puissamment anorexigènes, à commencer par les amphétamines, les ressources thérapeutiques sont, en revanche, beaucoup plus limitées lorsqu’il s’agit d’obtenir l’effet contraire. Mais c’est probablement l’action antiémétique du cannabis, une action qui permet de lutter contre les nausées et les vomissements consécutifs aux chimiothérapies anticancéreuse qui est la plus impressionnante. Il faut lire dans l’ouvrage de Grinspoon et Bakalar les témoignages de patients ou de familles de patients comme celui de Mae Nutt dont le fils, atteint d’un cancer du testicule, souffrait horriblement des vomissements consécutifs à sa chimiothérapie : « Sa vie a été transformée quand il a découvert la marijuana » écrit-elle. Et encore : « Plus jamais il n’a eu à subir les conséquences pénibles de la chimiothérapie. La marijuana était pour lui le médicament le plus sûr, le plus inoffensif qu’on lui ait jamais administré dans sa lutte contre le cancer. » Le premier patient à avoir bénéficié aux Etats-Unis du protocole compassionnel évoqué plus haut souffre d’un glaucome c’est à dire d’une augmentation de la pression intraoculaire. Cette maladie peut conduire à la cécité. Une telle indication reste controversée, en partie parce qu’il faut consommer du cannabis de manière continue soit environ un joint toutes les quatre heures. Mais Robert Randall, qui fume dix cigarettes de cannabis par jour depuis 15 ans, affirme que tous les autres traitements qui lui ont été proposé ont échoué et que seul le cannabis lui permet de conserver sa vision.
Il existe beaucoup d’autres utilisation possibles du cannabis à des fins thérapeutiques en particulier pour ses propriétés myorelaxantes, antispasmodiques et anxiolytiques. Rares il est vrai sont les études contrôlées qui permettent de valider scientifiquement ces indications. Mais comme le notent Grinspoon et Balakar : « La situation est paradoxale. On en sait plus sur les effets indésirables et sur les vertus thérapeutiques de la marijuana que sur la plupart des médicaments vendus sur ordonnance. Le cannabis a été testé par des millions de gens depuis des milliers d’années, il a été étudié à l’occasion de centaines d’expériences commanditées par notre propre gouvernement au cours des trente dernières années. C’est l’une des substances à usage médical les plus anciennes que l’humanité ait connu, l’une des plus sûres et des plus efficaces. Et pourtant, la FDA (Food and Drug Administration) est tenue par la loi de la considérer comme un « nouveau médicament » et exige les mêmes essais que s’il s’agissait d’une substance absolument inconnue de tous. » (“Cannabis, la médecine interdite”, p. 203). Je laisse donc le lecteur découvrir ou redécouvrir ces indications largement développées dans cet ouvrage et souhaite évoquer, pour conclure, deux aspects importants pour l’avenir du cannabis thérapeutique. Le premier porte sur les difficultés qu’il peut y avoir à considérer le cannabis comme un médicament ne fut-ce que parce que, dans son usage le plus répandu, y compris à des fins thérapeutiques, il est fumé. Le second porte sur les liens existant ou pas entre le combat pour le cannabis thérapeutique et le combat pour sa légalisation à des fins récréatives.
Paradoxe : pour qui n’a jamais consommé de cannabis à des fins récréatives, l’ivresse qu’il provoque, peut parfaitement être vécue comme un effet secondaire gênant. C’est ce qu’explique fort bien le grand biologiste Stephen Jay Gould qui, victime d’un cancer, consomma du cannabis pour lutter contre les nausées et vomissements provoqués par sa chimiothérapie et dont on peut lire le témoignage dans « Cannabis, la médecine interdite ». De fait, les tentatives pour se débarrasser de l’ivresse cannabique ont jusqu’à présent été des échecs même s’il n’est pas certain qu’il en sera toujours ainsi. On peut même affirmer que le THC de synthèse a, de ce point de vue, plutôt compliqué la situation qu’il ne l’a résolue. Il peut être légalement prescrit par les cancérologues américains depuis 1985 et se présente sous forme de capsules qui sont prises par voie orale. Mais il a plusieurs inconvénients : tout d’abord, aux doses efficaces pour lutter contre nausées et vomissements, il génère une forte anxiété. D’après certains auteurs, le cannabidiol présent dans le cannabis limiterait les effets anxiogènes du THC. Ensuite, et contrairement au cannabis fumé qui peut être « auto-titré » (la personne cesse de fumer dés que l’effet recherché est atteint), il est difficile de trouver la bonne posologie de Marinol car le passage dans le flux sanguin du THC pris par voie orale est erratique. Par ailleurs, l’action du THC par voie orale est longue à se faire sentir alors qu’elle est quasi-immédiate avec le cannabis fumé. Enfin, il est particulièrement malcommode de prendre par voie orale un produit censé précisément lutter contre les vomissements. Pour toute ces raisons le cannabis fumé est largement préféré au Marinol lorsque les patients ont le choix.
Quel est donc ce médicament qui, fait unique, doit être fumé ? Le problème n’est pas mince et constitue, à l’évidence, un des obstacles majeurs à l’acceptation du cannabis par le corps médical. Il est difficile de demander à des personnes qui ne fument pas ou ne fument plus, par exemple des personnes âgées, de consommer du cannabis en inhalant la fumée. Et la fumée de cannabis contient trois fois plus de goudrons et cinq fois plus d’oxyde de carbone que la fumée de tabac. D’après Grinspoon et Bakalar « le seul effet physique délétère avéré de la marijuana concerne les dommages qu’elle provoque dans le système pulmonaire » (“Cannabis, la médecine interdite“, p. 197). S’il s’agit de fumer, de manière espacée, un peu de cannabis, le problème reste limité d’autant que l’on peut choisir un cannabis à forte teneur en principes actifs afin de limiter au maximum les quantités inhalées. Il en va tout autrement s’il faut, régulièrement et pour de longues périodes, voir indéfiniment, inhaler la fumée de cannabis. On peut certes avoir recours à la teinture de cannabis mais on rencontre alors les inconvénients évoqués plus haut lorsque le produit est consommé par voie orale. La réponse est plus probablement dans les techniques, actuellement en plein développement, de vaporisation des principes actifs qui, contrairement à la combustion, évitent toute inhalation de goudrons et d’oxyde de carbone. A moins, espoir des tenants de la pharmacologie officielle, que nous disposions dans l’avenir de toute la gamme des cannabinoïdes présentant un intérêt thérapeutique et sous des galéniques qui restent à inventer.
Voilà qui réglerait, aux yeux de certains, l’irritant problème des liens entre combat pour le cannabis thérapeutique et combat pour sa légalisation quels qu’en soient ses utilisations. Le cannabis thérapeutique ne serait-il que le cheval de Troie de la légalisation ? Formellement, on peut tout à fait être favorable aux utilisations thérapeutiques du cannabis et soutenir le maintien de sa prohibition à d’autres fins tout comme on peut être en faveur de l’utilisation de la morphine pour lutter contre la douleur tout en étant opposé à sa légalisation comme « drogue ». Dans la réalité, pourquoi le nier, il n’en va pas ainsi. Comme l’indiquait un colloque organisé le 5 septembre 1998 à Londres par le Lindesmith Center et intitulé « Regulating Cannabis, options for control in the 21st century » : « Depuis la fin des années 70, l’utilisation du cannabis à des fins médicales est devenue l’une des questions centrales concernant la réforme des politiques de drogues ». Plus radicalement encore, Grinspoon et Bakalar écrivent : « la pénalisation de la consommation du cannabis en général et les politiques mises en œuvre pour faire en sorte que les médecins ne puissent pas en prescrire légalement sont deux problèmes qui ont la même cause et la même solution. Le cannabis est pris dans un double tissu de réglementations, d’une part, celles qui s’appliquent aux médicaments délivrés sur ordonnance et, d’autre part, les lois pénales qui régissent les substances psychostimulantes. Cet ensemble de règles qui se renforcent les unes les autres a eu pour effet de créer une série de catégories sociales qui empêchent la marijuana d’être utilisée à des fins médicales. La seule façon de sortir de ce véritable guêpier consisterait à donner au cannabis le même statut qu’à l’alcool, c’est à dire de le légaliser pour tous les usages et de le rayer entièrement de tous les systèmes de contrôle médical et pénal. » (“Cannabis, la médecine interdite”, p. 224)
On permettra à l’auteur de ces lignes, qui prend ainsi le risque d’être critiqué par ses propres amis pour sa « timidité », de ne pas partager ce point de vue. Et pour une raison simple. Nul ne sait quand prendra fin la prohibition du cannabis. A la fin des années 60 et au début des années 70 la légalisation semblait à portée de main. Cette perspective s’est depuis lors éloignée. Lier trop étroitement légalisation du cannabis thérapeutique et légalisation du cannabis tout court, c’est prendre le risque de mettre hors de portée de celles et ceux qui ne sont pas des consommateurs de cannabis à des fins récréatives les bienfaits du cannabis thérapeutique. Et peut-être pour longtemps. Nous disposons de nombreux témoignages de personnes n’ayant jamais consommé de cannabis, souffrant d’une maladie ou ayant un proche malade, ayant entendu parler ou lu sur ses nombreuse indications thérapeutiques, et qui eurent à supporter de terribles angoisses pour s’en procurer : devaient-ils en acheter au marché noir et dans ce cas à qui ? Devaient-ils se « lancer » dans l’autoproduction et alors avec l’aide de qui ? Avaient-ils véritablement le droit de violer la loi ? C’est la raison pour laquelle, indépendamment de la lutte pour la légalisation du cannabis en général , nous devons nous mobiliser, ici et maintenant, dans le cadre de la prohibition actuelle, pour qu’un dispositif légal permette à ceux qui le souhaitent d’avoir accès au cannabis lorsqu’ils présentent une pathologie que, de l’avis même des partisans du cannabis thérapeutique, le cannabis pourrait guérir ou soulager. Bref, si nous pensons que le cannabis thérapeutique est une affaire sérieuse nous devons obtenir le droit à son usage compassionnel et d’abord pour ceux qui ne sont pas des usagers récréatifs. Un tel combat est certes modeste. Mais il est nécessaire et urgent. Ce pourrait être le combat des européens. En attendant, bonne lecture !
Docteur Bertrand Lebeau